Bizony, ahogy Danó Anna írta Vizitdíjat fizethetünk, ha választjuk az orvost? című, kitűnő címlapcikkében, darázsfészek. Vagy inkább méhkas, hiszen van benne egy királynő, néhány here és számtalan dolgozó, méhkasonként akár ötvenezer. Az egészségügyi méhkasban több, a dolgozók által bő mézzel, a fiatal dolgozók által méhpempővel táplált királynő és kerál is van. No de mi a hasonlóság és mi a különbség a hálapénz (parasolventia) és az orvosválasztásra fordított hozzáfizetés (copayment) között?

Marabu

Vegyük először a hasonlóságot. Mindkét esetben arra kell számítani, hogy nem olyan orvos kezeli majd a beteget, akinek tudása, képzettsége, az adott betegséggel kapcsolatos jártassága a szükséges és elégséges mértékben áll a beteg rendelkezésére, hanem akit a beteg a kézen-közön szerzett információi alapján választ.

Joggal vélhetjük, hogy a betegek többsége, ha teheti, magas rangú orvosokat: professzorokat, főorvosokat választ, és próbál megfizetni, vagy megkeresi az általa még megfizethetőnek vélt orvost. Így ezen átlag feletti tudású és tapasztalatú orvosok tudása és tapasztalata gyakran az egyszerűbb gyógymódok terén hasznosul, hiszen ugyanezen idő alatt több tudást és tapasztalatot igénylő beteget is kezelhetnének. Az igazi baj ennek a fordítottja, amikor a beteg a megfelelő ismeretek híján olyan orvost választ, aki nem kellően felkészült az ellátására, vagy más téren tapasztalt, mint amire éppen szükség van.

Hasonlóság az is, amire dr. Kincses Gyula Danó Anna cikkében utal: egy-egy orvos nem egyedül látja el a beteget, hanem ebben sokan mások is részt vesznek. Ezeket is választja majd a beteg, vagy a választott orvos hozza a csapatot? Esetleg a kórház jelöli? És juttat nekik majd a szép, új rendszer a beteg pénzéből? Vagy jár, de nem jut? Tudniillik, hogy egy műtétnél az operáló sebész mellett legalább még egy, de gyakran két sebész is szükséges (egyedül operálni olyasmi, mintha az utasszállító repülőn egy pilóta lenne).

A sebészi csapatban van még egy műtősnő és egy műtős, műszerigényes műtéteknél technikus is. Az altatást orvos és asszisztens végzi, azaz a műtőasztal körül legalább hatan, néha többen vannak. Nem beszélve a többi munkatársról: egy átlagos kórházban a teljes létszám az orvoslétszám hét-nyolcszorosa. Elképzelhető, hogy egy ilyen nagy létszámú csapatot igénylő ellátáskor csak egyvalaki részesüljön a beteg befizetéséből? Vagy a befizetés a kórházé, a beteg orvost, bábát választ, és a befizetett pénzt a kórház vezetése osztja szét valamilyen igazság mentén? Mennyit kell ahhoz a betegnek fizetnie, hogy mindenkinek, még az adóhivatalnak is jusson?

Mi a különbség a hálapénz és az ötletben szereplő hozzáfizetés között? A hozzáfizetés jogszabályból levezetett helyi szabályozáson alapulna, mely nyilvános, átlátható és a törvényesség látszatát kelti. Egyidejűleg sérül azonban az az alapelv, mely szerint a szolidaritásalapú rendszerben a lakos a betegsége által meghatározott ellátásra jogosult; a gyógyulási esélyek között nem lehet a beteg által az orvosnak juttatott pénzzel vagy ennek hiányával különbséget létrehozni. Ezt a megközelítést teszi magáévá a büntető törvénykönyv is, amikor a hálapénz adását és elfogadását is büntetni rendeli (a jogértelmező állásfoglalás még nem készült el).

Különbség az is, hogy a feketegazdaság részeként a hálapénz adó- és járulékkerülő. A hozzáfizetés adó- (áfa és szja) és járulékköteles, azaz vásárlóerő-értéke mintegy a felére csökkenne, a többi az államé. Ha igaz, hogy az éves hálapénz 40-100 milliárd (kétlem), akkor ez a chipsadóhoz mérhető állami bevételt jelenthet.

Különbség lenne az is, hogy ma a hálapénz azt illeti, akinek a beteg szánta. Napjaink fizetős egészségügyétől – és a hálapénzt kiváltó hozzáfizetés is ennek egy eleme – viszont azt is remélik, hogy segít csökkenteni a kórházak adósságát. Erre joggal mondhatnám, hogy ha már a szolidaritás jegyében adó- és járulékfizetési kötelezettségem teljesítésén túl fizetek az orvosválasztásért, a teljes ellátásért vagy bármi másért a kórháznak, akkor elvárom, hogy ezt rám fordítsák és ne másra.

Még jobb ötlet, hogy csak az az orvos legyen választható, aki nyilvánosságra hozza saját gyógyítási mutatóit. Átléphetünk-e azon az apróságon, hogy a beteggel kapcsolatos adat a betegé, és az adata (nevezetesen, hogy hogyan és mennyire gyógyult) csak egyetértésével használható marketingcélokra (operáltassa magát nálam)? Ha ezen túltesszük magunkat, akkor is kérdés, hogy milyen mutatókról (indikátorokról) lehet szó.

Nézzük a legegyszerűbb mutatót, a halálozást. Húsz évvel ezelőtt egy újság ezt a mutatót vizsgálta a rákbetegek ellátása terén. Kiderült, hogy némely kisebb kórházban kevesebben haltak bele a rákbetegség kezelésébe, mint híres klinikákon. Utánvizsgálva aztán kiderült, hogy a különbség a betegek kiválogatásától függött: ha korai, könnyen kezelhető eseteket vállaltak viszonylag fiatal, kísérőbetegségtől mentes betegeknél és/vagy nem végeztek kellően kiterjesztett (radikális) műtéteket, akkor a műtéti halálozás ugyan alacsonyabb lett, de az ötéves túlélés rosszabb volt, mint a súlyosabb eseteket is vállaló, onkológiai tekintetben is megfelelő műtéteket végző klinikákon, melyek tehát összességében jobb teljesítményt nyújtottak. Azaz, egy mutató kidolgozása, alkalmazása kellő alaposságot, körültekintést igényel. Egy mutató kifejlesztése úgy, hogy az illetékes szakmai testületekkel is egyeztessék, egy év és némi pénz. Ezután a mutatót próbaüzemben értékelni kell, majd ezt követően kell oktatni az alkalmazását. Nagyjából a harmadik évben lehet számítani a mutató bevezetésére, és további egy év múlva lehetne számszerű eredményeket látni.

Egy-egy kórház, osztály, csapat, személy számszerű eredménye csak akkor ér valamit, ha van mihez hasonlítani (Mi 30? Mi mennyi?). Ez lehet a mutató nemzetközi értéke, a hazai átlag vagy a hasonló méretű, esetszámú ellátóhelyek átlaga. Aligha hasonlíthatunk egy hazai egyetemi klinikát egy bostoni vagy szófiai klinikához, magánkórházhoz, továbbá egy hazai százágyas kórházat egy hazai vagy svéd 1500 ágyashoz, egy tapasztalt szakorvost egy majdan tapasztalttá váló szakorvosjelölthöz.

Figyelembe vehetjük még az ellátóhely felszereltségét, az egy összehasonlítható betegre, egy ápolási napra, egy műtétre rendelkezésre álló forrásokat, az adott betegség miatt évente ellátott betegek számát és sok más, az egészségügyi minőség fegyvertárába tartozó mutatót. És ne feledkezzünk meg a hotelszolgálati indikátorokról: hány ágy van egy kórteremben, hány betegre jut egy-egy WC, fürdőszoba, van-e légkondicionálás, ételválaszték, tv, wifi, szekrény és széf stb. Hány percen belül érkezik a nővér, ha nyomom a csengőt? Egyet nem tehetünk: ezen arzenálból nem emelhetünk ki egyet, mert ezzel nem tájékoztatunk, hanem félrevezetünk.

Miután mindezen túl leszünk, a beteg választhat a listából (világháló, természetesen), és akkor megjelenik a választható orvosok és intézetük árlistája, várakozási ideje, minőségi mutatóinak értéke. A bonyolult listán egy ügyes program segít eligazodni: be lehet írni, hogy melyik szempont (orvosminőség, kórházminőség, várakozás hossza, választás ára stb.) mennyire fontos, és így jutna a beteg a számára optimális megoldáshoz.

Arról is tájékoztatnák, hogy hová kell költöznie annak érdekében, hogy a választott orvos munkahelyének ellátási területére kerüljön, hiszen kórházaink többsége ma nem engedheti meg magának, hogy a területi ellátási kötelezettségén (tek) túl fogadjon beteget, akkor sem, ha a beteg az orvosválasztás költségét ugyan vállalja, de az ellátás valódi költségeit nem fizeti meg az OEP helyett. A divatos/jó listavezető kórházak pillanatok alatt túllépnék a teljesítményvolumen-korlátot (tvk), és emiatt elesnének az OEP-finanszírozás korlát feletti részétől. Szerencsére a legjobb kórházak kapacitásainak végessége ott olyan hosszú várólistát eredményezne, hogy a betegek egy része másik kórházat választana, ahol még elhalálozása előtt meggyógyítanák.

Térjünk vissza tehát az elérni kívánt célhoz: a hálapénz megszüntetéséhez. Elsőként azt kellene tudni, mi a hálapénz oka. Ha a büntető törvénykönyv szellemében elfogadjuk – hiszen ezért üldözzük –, hogy a hálapénz korrupció, akkor jusson eszünkbe, hogy a hiány a korrupció melegágya, azaz a korlátozások, a várólisták, a hosszú előjegyzések a hálapénzrendszer malmára hajtják a vizet. Ha azt hinnénk, hogy alamizsnaként adják, mert az egészségügyi dolgozók bére szégyenletesen alacsony, akkor adnunk kellene a tanároknak, szociális munkásoknak, tűzoltóknak, postásoknak is.

Ha feltételezzük, hogy a hálapénzzel a beteg azt a biztonságot kívánja megvásárolni, mely szerint a szakemberek a lehető legjobb döntést hozzák az ő érdekében, akkor egy szakszerű és hiteles minőségbiztosítással kellene hihetővé tenni, hogy az ellátórendszer a lehető legjobban működik – mindenki számára. Mindenki számára, és nem csak azok számára, akik ezt külön is meg tudják fizetni.

Mondhatjuk azt is, hogy a hálapénz, a borravaló, a megvesztegetés, a befolyással való üzérkedés kultúránk része, ez esetben a megszüntetésére irányuló tevékenységet is ennek tudatában kell tervezni hosszú, egy kormányzati ciklusnál hosszabb távra. A kultúra megváltoztatására azonban a különeljárási díj, a sürgősségi felár, a kórházi copayment alkalmatlan, mivel mindegyik a hálapénzzel sok tekintetben azonos módon személyes előnyszerzést céloz a többiek rovására.

És nem szabad megfeledkezni arról, hogy ha a társadalom hálapénzzel fejezi ki megbecsülését – és nem csak az orvosválasztás céljából – az egészségügyben dolgozók iránt, akkor a megbecsülés e módjának leküzdése érdekében a megfelelő béremelést adó- és járulékvonzatukkal együtt be kell építeni az egészségügy költségvetésébe. A KSH szerint 2013-ban a közalkalmazottak havi nettó átlagkeresete az egészségügyi, szociális ellátást végző költségvetési intézményekben 122 068 forint. A havi bruttó orvosi átlagkereset a teljes egészségügyben 415 000 forint (nettó 307 407 forint), a szakdolgozói kereset 191 600 Ft (nettó 141 926 forint). E kereset ügyeletekkel, éjszakai és egyéb pótlékokkal együtt értendő.

Végül a hálapénz és az ezzel lényegében azonos módon működő átlátható hozzáfizetés a közfinanszírozott rendszerben két- vagy többsebességes egészségügyet eredményez. Nem biztos, hogy ez a társadalom célmodellje, nem biztos, hogy a kötelező társadalombiztosítás keretein belül kell kiemelt ellátást biztosítani a gazdagoknak, és a betegségükhöz képest elégtelen ellátásra kárhoztatni a szegényeket. Ilyen célokat a közfinanszírozottól elkülönülten működő, az OEP-től külön álló magánbiztosítókat is magába foglaló magán-egészségügyi szolgáltatás rendszerében kell kitűzni. Ott ma sincs, és nem is lesz hálapénz.

A szerző orvos